Formulaire de souscription


Merci d'imprimer cette page et de la retourner remplie et signée (valant acceptation des statuts de la coopérative), accompagnée de votre réglement (à l’ordre de Coopérative Ouvaton) à l’adresse suivante : Ouvaton
25, rue Lucien Corbin
72250 Challes


Vos coordonnées

Nom de la structure :
Adresse postale :
Code postal :
Commune :

Prénom et nom de l’interlocuteur :
Téléphone :
Télécopieur :

Si vous avez une adresse de courrier électronique à laquelle pourront vous être envoyées les informations relatives à votre compte, merci de l’indiquer ici :


Vos souhaits de coordonnées dans le cyber espace

1- Choisissez un identifiant et un mot de passe. Ces indications ne serviront qu’à vous connecter à votre compte, vous pouvez prendre n’importe quelle suite de caractères, 8 maximum, en évitant les caractères accentués et les espaces. Il est possible de mettre des majuscules.


Identifiant :
Mot de passe :

2- Entourez maintenant le domaine* vous concernant : centresocial.org
centresocioculturel.org
centres-sociaux.org
*dans la suite du formulaire, considérez que le domaine centresocial.org utilisé comme exemple sera remplacé par le choix fait dans cette rubrique

3- Choisissez enfin la partie personnalisée* de votre adresse. Elle apparaîtra dans le nom des boîtes à lettres (xxx@SOUS_DOMAINE.centresocial.org) et votre adresse web (www.SOUS_DOMAINE.centresocial.org). Il n’est pas possible de mettre des caractères accentués ou des espaces, vous pouvez inclure des chiffres. Pour faciliter les recherches, la Fédération Nationale préconise de choisir le nom du centre ou, à défaut, celui de la commune (ou du quartier selon les cas), suivi du numéro de département.

Indiquez ici vos choix par ordre de préférence (écrire en majuscule pour faciliter la saisie, mais l’adresse sera obligatoirement en minuscules) :
premier choix :
ou, si c’est déjà pris :
Par défaut, nous créerons une seule adresse de courrier électronique (contact@SOUS_DOMAINE.centresocial.org), dès que vous aurez accès à votre compte, vous pourrez en créer à votre convenance.

*en terme technique, on parle de sous domaine


Réglement

Souscription* d’une (ou +) part(s) sociale(s) 16 euros x _____ = _____
+ Paiement annuel du service d’hébergement 12 euros
+ Frais de mise en service manuelle 15 euros
Total =_____ *cette somme est remboursée à votre départ de la coopérative




Cachet et signature de la structure